ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อมูลและเอกสารที่ข้าพเจ้าได้กรอกหรือส่งมอบเพื่อประกอบการลงทะเบียนรับบริการ เป็นข้อมูลที่ถูกต้อง ครบถ้วน และเป็นความจริงทุกประการ หากภายหลังตรวจพบว่าข้อมูลดังกล่าวไม่ถูกต้อง หรือไม่เป็นความจริง ข้าพเจ้ายินยอมรับผิดชอบต่อผลที่อาจเกิดขึ้นจากการให้ข้อมูลดังกล่าว
ข้าพเจ้ารับทราบและยินยอมให้โรงพยาบาลเก็บรวบรวม ใช้ บันทึก ตรวจสอบ และประมวลผลข้อมูลส่วนบุคคล ที่ข้าพเจ้าได้ให้ไว้ เพื่อวัตถุประสงค์ในการลงทะเบียน ยืนยันตัวตน ตรวจสอบสิทธิ ติดต่อประสานงาน ให้บริการทางการแพทย์และสาธารณสุข ตลอดจนการดำเนินการอื่นที่เกี่ยวข้องกับการให้บริการของโรงพยาบาล ตามกฎหมายและระเบียบที่เกี่ยวข้อง
ข้าพเจ้าได้อ่านและเข้าใจข้อความข้างต้นโดยละเอียดแล้ว และยินยอมปฏิบัติตามเงื่อนไขและข้อตกลง ในการรับบริการทุกประการ
